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核医学科副主任刘雪辉:冠脉血管有狭窄就是“冠心病”吗?就要放“支架”吗?
2017-10-27 14:51:35  来自: 天津市第三中心医院

   日前,我院核医学科接诊了两位冠脉血管有狭窄的患者,患者症状十分相似,但医生通过SPECT心肌血流灌注显像检查,发现患者虽症状类似但不都是“冠心病”患者,因此采取了不同的治疗方案,患者目前恢复情况良好。

  64岁的张女士患有糖尿病10年、甲亢2年余,最近1个月休息不好或劳累后会出现前胸、后背隐隐作痛伴憋气,在当地医院做了CT冠状动脉造影检查(冠脉CTA)提示:左冠状动脉前降支及回旋支多发钙化,继发管腔中-重度狭窄(50-75%);右冠脉近端钙化斑,继发官腔中度狭窄(50-60%),当地医院建议做冠脉造影放“支架”。但由于患者在静脉注射碘造影剂后出现了明显的皮疹及瘙痒等过敏反应,且由于本身患有“甲亢”担心应用大量碘造影剂后对于甲状腺的影响,这可愁坏了张女士和她的家属,于是来到我院核医学科就诊咨询。

  接诊医生详细了解患者情况后,建议先做SPECT“负荷+静息心肌血流灌注显像”来了解狭窄的冠状动脉是不是影响到了心肌的供血,及其缺血的程度及范围,权衡利弊后好再决定下一步如何治疗。

  检查结果提示患者ATP(三磷酸腺苷)负荷及静息状态未见“可逆性心肌缺血”改变(如下图)。综合冠脉CTA及SPECT心肌血流灌注显像结果,医生表示尽管张女士的冠状动脉血管出现了不同程度的狭窄,但由于冠脉本身强大的代偿能力及侧枝循环的建立并没有影响到心肌的血液供应,所以称不上是“冠心病”,完全没有必要在冠状动脉内放置“支架”,但平时一定要注意应用药物控制血糖、降低血脂,适度运动、保持心态平稳与生活规律。


  而70岁的李女士也是一个类似的同时患有糖尿病和甲亢的病人,平素间断有心悸、憋气及胸背部不适,但李女士的检查结果却提示:左室心尖、前壁中部及近心尖处、部分前间隔、侧壁近心尖处中-重度可逆心肌缺血改变(缺血范围大约占整个心肌30%、病变血管考虑为左冠状动脉前降支,如下图),医生考虑李女士为高度危险的冠心病心肌缺血(也就是“冠心病”)患者。


  医生权衡碘造影剂对甲亢造成的影响和冠心病心肌缺血的严重程度之后,考虑到李女士心肌缺血范围较大、程度较重,属于“冠心病高危病人”,若不及时进行有效干预很有可能发生心肌梗死甚至猝死,于是心脏中心医生为患者做了冠脉造影,并在患者“冠脉罪犯血管(左冠状动脉前降支)”植入了支架一枚。

  那么为什么同是冠状动脉有狭窄的患者,会出现不相同的结果,采取不同在治疗方式呢?

  我院核医学科副主任刘雪辉介绍说,人的心脏如同一个“血泵”,其主要功能就是把血液“泵”出,给全身的器官和组织供血。而心脏本身也需要有血液供应,给心脏自身供血的血管就叫做“冠状动脉”,随着年龄的增加及一些疾病的出现(如糖尿病、高血压、高脂血症等),“冠状动脉”会发生硬化、斑块从而使官腔狭窄,但我们的“冠状动脉”具有非常强的代偿功能,在狭窄到一定程度(这个程度是因人而异的)之前是不会影响其对心肌供血的。这就好比一棵大树,树干和树枝就像冠脉、树叶就像心肌,树干和树枝即使有了一定的损害但树叶生长很茂盛,那么这棵大树依旧健康;但如果有树叶发黄枯萎了,证明供给它养分的树干或树枝出现了问题,这时我们就要积极的给予处理了。冠状动脉发生病变也是类似的情况,冠状动脉病变影响到了对心肌的血液供应,就会表现为可逆性心肌缺血甚至心肌梗死,这种情况我们可以称之为“冠心病”;但如果冠状动脉病变没有影响到心肌的供血,我们只能说这个病叫做“冠状动脉硬化”,而不能称之为“冠心病”。

  SPECT心肌血流灌注显像是欧美等发达国家最常用的冠心病诊断评估方法,但在我国开展并不广泛,从科学、规范的角度来说,大部分临床上怀疑或确诊的冠心病病人通过核素心肌显像这类无创伤性的检查就可以明确是否有心肌缺血,评估其严重程度,对冠心病患者进行危险度分层,有效预测心脏意外事件的发生率,帮助临床医师判断是选择介入、手术治疗还是内科药物治疗。如果检查结果正常能预示一年内发生重大心脏不良事件(猝死或心肌梗死等)可能性<1%。

  哪些人群特别适合做该项检查呢?

  1.具有冠心病高危因素者(如糖尿病,高血压,高脂血症等)的筛查;

  2.不明原因心前区不适不能除外冠心病心肌缺血者;

  3.冠脉造影(或CTA)提示冠脉不同程度狭窄,不能确诊是否有心肌缺血者;

  4.同时患有甲状腺疾病或肾功能不全不适合行冠脉造影(或CTA)者。

  应用这个检查技术诊断心肌缺血进行危险度分层时一定要进行“负荷试验”,也就是给心脏一定的负担用来评估冠状动脉的储备功能,看看我们的冠状动脉能不能在“负荷”条件下维持心肌正常的血液供应。常见的负荷方法包括运动负荷(踏车或平板)及药物负荷(潘生丁、腺苷、三磷酸腺苷、多巴酚丁胺等)。

  我院核医学科开展药物(潘生丁、三磷酸腺苷)负荷SPECT心肌血流灌注显像已有2年余,积累了丰富的临床经验,造福了众多的患者。近期我院内分泌科与核医学科密切合作开展了踏车运动负荷心肌血流灌注显像,在诊断心肌缺血的同时能够提供更多的心、肺功能指标,对于糖尿病、高血压、高脂血症等具有冠心病高危因素的病人提供了更加科学、全面的评估手段,并可协助糖尿病、冠心病病人制定合理的运动治疗方案。

  指导专家:核医学科副主任、副主任医师刘雪辉

  天津市医学会核医学分会第八届委员会青委副主委;天津市医学影像技术研究会第7届理事会理事;北京核学会核医学分会委员;国际放射医学核医学杂志》审稿专家。

  专攻方向:甲状腺相关疾病的药物及放射性131碘治疗、SPECT心肌血流灌注显像在甲状腺病合并冠心病中的临床应用

  (核医学科)

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